1.三明模式

2012年，福建三明市提出了“三医联动”，在药品采购上：现价采购、二次议价、两票制和联合采购。

三明建立了特殊药品的监控机制，防止出现用药量过大和药价过高，同时由于实施两票制，压缩了流通环节，明显降低了药价。

目前，三明市已经和国内很多城市建立了采购联盟，比如宁波市、乌海市、玉溪市、珠海市等城市已经加入了采购联盟。

采购联盟将统一采购，一起压低药价。

但是，由于采购联盟是城市间自行联盟，缺乏省级政府部门协同，目前采购联盟还是没有形成真正统一的压价采购。

三明模式获得了国家包括卫计委等相关部门的认可，目前两票制已经在福建、安徽等省份开始或即将开始大范围实施。

2016年11月，福建省医疗保障管理委员会办公室下发了《关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》(以下简称《通知》)，明确药品耗材供货生产企业和配送企业一旦有不执行“两票制”或贿赂医护人员的行为，将进入“黑名单”，被取消供货或配送资格。

2016年10月，安徽省食药监局联合卫生计生委等省内多个部门发文，计划从11月1日起，在全省落实“两票制”。

2016年10月，陕西发布的《关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知》要求制定“两票制”的具体实施意见，在2017年1月起启动实施。

此外，江苏、湖南、浙江、河北等省份也已经出台了与“两票制”相关的政策。

2.上海模式

2015年2月，《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》提出，要探索通过社会第三方药品集团采购组织(GPO)，压缩药品采购价格虚高空间，降低药品供应总成本。

上海的GPO模式是借鉴国外药品采购的通行做法，通过建立第三方药品采购组织GPO，来构建联合采购的谈判机制，降低药品采购价格，压缩药品供应链长度，最终降低药品采购成本。

第三方药品集团采购组织(GPO)是与省级药品招标采购完全不同的两个体系，省级药品招标采购不是带量采购，而是通过行政权力强迫药企降低药价，招标采购部门自身既不采购药品，也不使用药品，招标采购的目标只有压价，但实际上形成了新的灰色区域，很多药品招标采购价个比市场销售价格还高，而药企业在药品流通成本之外支付了大量的招标采购费用。

上海第三方药品集团采购组织(GPO)是作为医疗机构的代理人，与制药企业或者医药流通企业进行带量价格谈判，并受医疗机构委托签署采购合同。

第三方药品集团采购组织(GPO)是一个市场主体，并不是行政主体。

第三方医药服务体系麦斯康莱创始人史立臣认为，第三方药品集团采购组织(GPO)是真正符合医药流通市场的采购模式，未来可能会被各省采纳放大。

3.二次议价模式

二次议价是在省招标采购的药品价格基础上由医疗机构或医疗机构联合体再一次和制药企业或者医药商业企业进行价格谈判，谈判幅度在5%～30%，个别药品甚至更多。

浙江是最推崇二次议价的省份，浙江省人民政府办公厅下发的《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》，鼓励公立医疗机构直接与药品生产企业进行价格谈判，并对不同级别和等次的医疗机构作出具体规定：对于省级以下公立医院(不含省级医院)，可以医联体、医疗集团等组成采购共同体，发挥批量采购优势，参加药品采购的价格谈判;对于省级公立医院，可参加所在城市的药品采购;对于政府办基层医疗卫生机构，原则上以县(市、区)组成采购共同体进行价格谈判。

浙江为什么如此推崇二次议价?因为浙江规定：公立医疗机构药品实际采购价格低于药品医保支付标准或者参考销售价格的差额部分上交财政。以为差额上交财政，所以浙江省各地政府部门趋之若鹜。

目前，浙江、安徽、福建、陕西、河南、湖北、重庆、上海、湖南、宁夏等省份都实施了二次议价。

二次议价是省药品招标采购后更大规模的药品降价行动，目前如火如荼。

但是，很多反对声音也出现了。

国家卫计委声明坚决反对二次议价。

医药行业协议上书要求取消二次议价。

药企业纷纷发表言论要求取消二次议价。

然而，反对声音就像是深夜的星星之火，无法形成燎原之势，尽管反对声音如此众多，各地政府部门和医疗机构还是高举“二次议价”的铡刀。

二次议价对中药的发展形成了沉重的打击。

二次议价是实际意义上的带量采购，但是，各地进行二次议价的带量采购时，基本不采购目录内的中药产品，这导致大量的中药产品在医疗机构消失，可以说，二次议价对中药的发展形成了沉重的打击。

第三方医药服务体系麦斯康莱创始人史立臣认为，在省招标采购基础上的二次议价虽然明显的降低了药价，但也让中国医药的发展蒙上了阴影，因为药企很难再有更多的资金投入到研发领域，药品研发难以上升，中国药品发展就难以为继，而同时，如果再把中药堵在医疗机构体系之外，那么，二次议价真的就成为中国医药发展史上的最失败的政策。

所以，要么取消招标采购，要么取消二次议价，但，可能吗?

4.阳光采购模式

阳光采购就是建立平台数据库，通过对药企和药品的数据梳理，明确全国各地的药品采购价格，并予以公示，进而用全国最低的药品价格进行采购，实施动态联动。

药品阳光采购数据库包括：《药品配送企业数据库》、《药品基础数据库》、《药品价格数据库》

目前实施阳光采购的省份的政策呈现5大特点：

公开透明、数据库公示、价格谈判、全国最低价格优先采购、价格联动。

目前推行药品阳光采购模式的省份主要有：北京、重庆、广东、上海、甘肃、辽宁。

药品阳光采购让全国各地的药品价格公之于众，药企基本不再有药品区域性差异价格之说。

药品阳光采购其实是取巧的模式，就是不用再通过二次议价等方式对本区域药价进行费力的谈判，而是把其他区域通过种种降价方式降到最低的药品价格拿来直接谈判采购，这种方式根本没考虑不同区域的运输成本和营销成本。

5.药交所模式

药交所模式就是构建第三方药品电子交易平台，构建“交易平台+带量采购”的机制。

目前重庆和广东都在实施药交所模式，但二者还是有区别的。

重庆药交所模式规定了入市价、挂牌价、成交价三级价格管理模式，同时鼓励医疗机构自行议价采购，或者联合采购。

广东药交所模式按照“联合采购、网上竞价、量价挂钩”的方式进行药品集中采购，并以全国平均中标价为基础作为入市价，报价最低的药品可以进入交易。

第三方医药服务体系麦斯康莱创始人史立臣认为，广东药交所模式其实还是 “唯低价是取”的模式，没有多少创新，而重庆药交所模式比较客观，也有利于医药行业良性竞争。

在各地探索药品采购模式中，可以清晰的看出，国家和各地政府部门目前在医药方面的改革还是重点集中在药品流通方面的改革。

尤其随着国务院办公厅下发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中“健全药品供应保障机制”明确了：

优化药品购销秩序，压缩流通环节，综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”(生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票)，积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行“两票制”，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，压缩中间环节，降低虚高价格。

两票制作为整治药品流通领域的主要手段将遍布全国，虽然两票制目前有很多反对声音，但一旦国家税务部门从两票制中获得更多的税收，并治理了医药行业税务诸多乱象，两票制可能成为很多医药商业企业的终结者。

但那些以终端纯销为主的医药商业公司，即便比较小，也会获得更好的发展机会，因为他们真实的为各类终端包括医院终端服务，并不存在倒票、过票的违规经营行为。

当然，在两票制下，大型商业公司会获得更多的发展机会，会整合更多的渠道资源和终端资源，市场覆盖也会更广，更深。

2017年，由于国家政策压力，很多医药商业企业会进行转型，所以，会有很多的第三方医药服务平台出现。

本文作者：史立臣，第三方医药服务体系麦斯康莱创始人，转载请注明作者及出处。